Richard Bentall: Doctoring the Mind. Why Psychiatric Treatments Fail. Uitgever Allen Lane/Penguin Books. E 38,25.
Paul Verhaeghe: Het einde van de psychotherapie. De Bezige Bij. E
Een van de onthullendste momenten in de onvolprezen tv-documentaire ‘Kijken in de ziel’, waarin journalist Coen Verbraak indringende gesprekken voerde met psychiaters over hun vak, deed zich voor toen René Kahn terugkwam op zijn optimisme van vijftien jaar geleden over de biologische psychiatrie. Toen Kahn in 1994 aantrad als hoogleraar, meende hij dat een doorbraak om de hoek lag en dat op korte termijn de ‘echte’ (in de hersenen gelegen) oorzaken gevonden zouden worden voor schizofrenie, depressie, bipolaire stoornis en andere psychiatrische aandoeningen. Nu denkt hij dat niet meer. Hij hangt nog steeds het medische model aan, maar de vooruitgang in zijn tak van wetenschap gaat minder snel dan hij verwacht had en het ligt allemaal ingewikkelder dan het zich destijds liet aanzien.
Het is de vraag of een steeds diepere afdaling in de genetische en hormonale krochten van de psychiatrische patiënt überhaupt wel informatie oplevert die in therapeutisch opzicht de moeite waard is. Op het gebied van lichamelijk vorsen en ingrijpen heeft de psychiatrie niet bepaald een onberispelijke staat van dienst. De Britse hoogleraar klinische psychologie Richard Bentall somt in zijn boek Doctoring the Mind het deprimerende rijtje weer eens op: spanlakens, dwangbuizen, lobotomie, insuline-comatherapie, electroshocktherapie, en sinds halverwege de 20ste eeuw reeksen van naargeestige pillen.
De biologische psychiatrie worstelt met het probleem dat ziektebeelden even diffuus zijn als de werking van de psychofarmaca die daarop moeten ingrijpen. Voor de diagnose ‘schizofrenie’ is nog steeds geen klipklare remedie voorhanden. Er bestaat een enorme kloof tussen een huisarts die een keelontsteking vaststelt (eventueel in het laboratorium laat checken of het een bacteriële infectie betreft) en vervolgens een antibioticum voorschrijft, en anderzijds een psychiater die schizofrenie diagnosticeert (de patiënt lijdt bijvoorbeeld aan wanen en irrationele angsten) en een antipsychoticum voorschrijft. Het antibioticum laat de symptomen verdwijnen als sneeuw voor de zon. Maar bij een angstige patiënt die uit z’n dak gaat omdat hij denkt dat hij achtervolgd wordt moet de arts via trial en error erachter komen welke medicatie op den duur het beste aanslaat. Ook al zijn de symptomen van een acute psychose vrij eenvoudig onder controle te krijgen, de echte problemen spelen zich op de lange termijn af. Psychofarmaca brengen soelaas, maar hebben zware bijwerkingen. De nieuwe generatie antipsychotica kunnen leiden tot impotentie en borstvorming bij mannen (bij vrouwen tot verlies van seksuele gevoelens en lactatie), huiduitslag en gewichtstoename. Veel patiënten ervaren deze bijwerkingen als erger dan de oorspronkelijke kwaal en houden op met de pillen. Therapietrouw vormt een groot probleem.
Diagnose en remedie overlappen elkaar niet en de psychiater is per patiënt bezig met het oplossen van één vergelijking met twee onbekenden, iets wat je niet echt een wetenschappelijke bezigheid kunt noemen, eerder een kunst waar fingerspitzengefühl bij te pas komt. Desondanks pretendeert de psychiatrie, althans de biologische richting, steeds meer een wetenschappelijke discipline te zijn, en tegen deze pretentie keert Bentall zich met volle kracht. Het diagnosticeren gebeurt met behulp van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Symptoms), de bijbel van de psychiatrie, die tegenwoordig 1200 pagina’s telt met symptomen en checklists op grond waarvan patiënten een psychiatrisch label krijgen aangemeten. De DSM is geen betrouwbaar meetinstrument, omdat verschillende artsen tot verschillende diagnoses komen met betrekking tot dezelfde patiënt. Valide is de DSM ook niet, omdat dezelfde symptomen in verschillende ziektebeelden figureren. Patiënten met een diagnose van schizofrenie kunnen vaak ook worden aangemerkt als ‘lijdend aan post-traumatisch stress syndroom’( PTSS). Sowieso heeft bijna iedereen die met psychiatrische aandoeningen kampt ook met angst en depressie te maken. Dit fenomeen van ‘comorbiditeit’ sluit een exacte diagnose uit, waardoor de remedies ook natte-vingerwerk worden. Categorieën worden opgerekt door het achtervoegsel ‘spectrum’ toe te voegen (als in: psychose- of schizofrenie-spectrum), waardoor ook mensen die geen klachten hebben theoretisch onder het label zouden kunnen vallen, en de betekenis van het label nog verder afneemt.
Een ander probleem van de DSM is dat die tot stand komt door overlegcommissies van psychiaters, waar ook belangengroepen zich mee bemoeien. Zo hebben gay-rights-organisaties (terecht) druk uitgeoefend om homoseksualiteit te schrappen als seksuele aberratie, terwijl Vietnamveteranen in eendrachtige samenwerking met de farmaceutische industrie juist ijverden voor erkenning van PTSS. Hetzelfde geldt voor verenigingen van ADHD- en PDD-NOS-patiënten. Catalogisering van deze syndromen in de DSM betekent niet alleen maatschappelijke erkenning (het is een echt bestaande ziekte!) maar ook dat de ziekteverzekering de medicijnen vergoedt.
Over de oorzaak van psychiatrische aandoeningen bestaat nog steeds geen duidelijkheid. Psychofarmaca zijn gebaseerd op het model van de chemische imbalantie. Analoog aan de redenering dat hoofdpijn een gevolg is van een tekort aan aspirine in de hersenen krijgen patiënten pillen om bijvoorbeeld dopamine- of serotonine-receptoren in de hersenen te blokkeren. De werkzaamheid van dit model is maar zo zo. Grofweg een derde van de patiënten ondervindt baat van de medicijnen, een derde gaat er op achteruit, en een derde ondervindt geen verschil.
Ondanks de steeds betere technieken om hersenscans te maken is er geen fysiek substraat gevonden voor schizofrenie of biploaire stoornis. Bovendien kunnen waargenomen structurele abnormaliteiten evengoed een gevolg zijn van de ziekte of van omgevingsstress als de oorzaak van de ziekte. Genetisch speurwerk is al even teleurstellend gebleken. Resultaten op dit gebied zien er doorgaans als volgt uit: bij 15 procent van een groep van schizofrene patiënten blijkt gen X voor te komen, terwijl dat voor 7.5 procent van de controlegroep van normale mensen het geval is. Maar op de totale bevolking lijdt slechts 1 procent aan schizofrenie, wat betekent dat 50 keer zo veel normale mensen als schizofrenen weliswaar over het schizofreniegerelateerde gen X beschikken, maar daar verder geen last van hebben. In aanmerking genomen dat ongetwijfeld vele genen op de een of andere manier in verband staan met psychiatrische aandoeningen en dat deze genen ook interacteren met omgevingsfactoren, lijkt de genetische route om tot oorzaken te komen tot mislukking gedoemd. Het is domweg te ingewikkeld.
De kritiek van klinisch psycholoog Richard Bentall op de medisch-mechanische psychiatrie loopt grotendeels parallel aan de kritiek van Paul Verhaeghe, psychoanalyticus en hoogleraar te Gent, in zijn boek Het einde van de psychotherapie. Er is sprake van een schrikbarende verwaarlozing van individuele levensgeschiedenissen van patiënten; ziektebeelden worden uit hun contekst gelicht en gereduceerd tot symptomen; er bestaat geen aandacht voor omgevingsfactoren, waarbij inbegrepen de relatie arts-patiënt. Of, vanuit hun eigen professie gezien: de relatie therapeut-patiënt. Het hele terrein van de psychotherapie is de afgelopen decennia gemarginaliseerd in de psychiatrische hulpverlening. Daar zijn een aantal redenen voor. De radicale anti-psychiatrische ideeën van Laing c.s. in de jaren zeventig, waarin het gezin en de ‘ziekmakende’ maatschappij van alle mogelijke deviantie de schuld kregen, hebben veel mensen kopschuw gemaakt voor de psychotherapeutische benadering.
Effectiviteitssstudies volgens de Randomized Controlled Trial methode leveren zelden eenduidige resultaten op. Hierbij wordt gekeken wat het effect is van een bepaalde therapeutische methode (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie) op een groep patiënten, vergeleken met eenzelfde groep patiënten die geen behandeling of een behandeling ‘as usual’ (de standaardbehandeling) kregen. Niet verwonderlijk leveren die studies weinig op, omdat placebo-effecten (net als bij de pillenstudies trouwens) de zaak ondoorzichtig maken: zodra een patiënt iets toegediend krijgt, wat het dan ook is, ondervindt hij daar al baat bij. Verder blijkt keer op keer dat de kwaliteit van de relatie therapeut-patiënt de belangrijkste factor is voor effectiviteit van een psychotherapie. Met andere woorden: de school of richting van de psychotherapeut doet er niet zoveel toe, het gaat om het rapport tussen therapeut en patiënt. Ten slotte is er het punt van de kosten. Patiënten met zware psychiatrische aandoeningen hebben domweg niet genoeg aan 16 sessies cognitieve gedragstherapie, zijnde het maximum dat door de verzekering wordt vergoed.
Zowel Bentall als Verhaeghe menen dat sociale ontwrichting (problemen op het gebied van groepslidmaatschap en identiteit) het grootste risico vormt voor geestelijke gezondheid. Erbij horen of niet erbij horen, daar draait het om. Verhaeghe als psychoanalyticus signaleert de opkomst van een ‘nieuw anonymaat’, bestaande uit mensen die geen deel uitmaken van een richtinggevende stabiele groep. Instituties als gezin, familie, kerk, school boden hun leden traditioneel een kader voor zinverlening en legden zelfbeheersingsnormen op voor levensterreinen als hygiëne, eten, drinken, erotiek en genot in het algemeen. In deze hedonistische, geliberaliseerde maatschappij is het principe van deugd omwille van de deugd vervangen door het minimale voorschrift om geen anderen te schaden, terwijl er voor het individu hooguit beperkingen gelden qua financiën en gezondheid. Het gevolg van deze ‘giftige cocktail van moreel en cultureel relativisme’ is patiënten met een psychische leegte op de plaats waar zich een identiteit zou moeten bevinden.
Tegelijk doet zich een epidemie voor van nieuwsoortige aandoeningen, zoals persoonlijkheidsstoornissen, oppositioneel-opstandige stoornissen, somatisering, promiscue, agressieve, automutilerende borderliners die lijden onder eetstoornissen, verslavingen en trauma’s in het verleden. Waar angsten, hallucinaties en wanen onder het psychische domein ressorteren, is het opmerkelijke van deze nieuwe symptomen dat ze met het lichaam en gedrag te maken hebben. Met een lelijk neologisme noemt Verhaeghe deze verzameling van moderne stoornissen ‘actuaalpathologie’, waar ‘gedragspathologie’ de lading duidelijker zou dekken. Hoe dan ook, voor alle syndromen wordt een plaatsje in de DSM ingeruimd en voor alle lijders ligt er medicatie klaar.
De klassieke Freudiaanse psychotherapie was erop gericht de (doorgaans psychische) symptomen van de patiënt zodanig uiteen te rafelen dat ‘hysterische ellende getransformeerd kon worden in alledaags ongelukkig zijn’. Voor notoir therapieresistente ‘actuaalpathologische’ patiënten gaat die vlieger niet op. Hun gebrekkige identiteit als gevolg van het ontbreken van een stabiele, levensregulerende groep brengt weerstand voor autoriteiten met zich mee. Voor het slagen van psychotherapie, ook bij de minst softe gedragstherapeutische varianten, is altijd een zekere mate van overdracht nodig: het verschijnsel dat een patiënt persoonlijke waarde toekent aan zijn relatie met de therapeut. Bij patiënten met een opgestoken-middelvingermentaliteit is er weinig kans op een werkbare verhouding. Voordat de therapie zelf een aanvang kan nemen, zal er volgens Verhaeghe energie moeten worden gestoken in het tot stand brengen van een dragende therapeutische verhouding.
Vergeleken met levenslang ritalin of tranquillizers slikken of op z’n tijd een stevige dosis antipsychotica is dat natuurlijk verschrikkelijk duur. Niet op te brengen voor zelfs de meest toegewijde verzorgingsstaat. Indringende psychotherapie blijft gereserveerd voor gemotiveerde patiënten die het zelf kunnen betalen. Dat zijn ook de condities waaronder het het meest effectief is. Maar dat was in de dagen van Freud niet anders.
Beatrijs Ritsema
